⏳ Sedang memverifikasi keaslian berkas warga...
❌ Kesalahan: Nomor NIA tidak terdaftar di database resmi.
Paguyuban Warga Karesidenan Madiun
" K A R I M A "
Sekretariat Pusat: Wilayah Papua Barat | Website Resmi: www.paguyubankarima.com
Formulir Biodata & Pernyataan Anggota
Nomor Registrasi: KRMXXXXXXXX
| Nama Lengkap | --- |
FOTO RESMI
|
| NIK (Sesuai KTP) | --- | |
| Jenis Kelamin | --- | |
| Tempat / Tgl Lahir | --- | |
| Golongan Darah | --- | |
| Asal Daerah | --- | |
| Pendidikan Terakhir | --- | |
| Pekerjaan / Profesi | --- | |
| Status Pernikahan | --- | |
| No. HP / WhatsApp | --- | |
| No. HP Darurat | --- | |
| Alamat Asal (KTP) | --- | |
| Alamat Papua Barat | --- | |
| Kesan Untuk Karima | --- | |
| Pesan Untuk Karima | --- | |
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data kependudukan, alamat, kontak, dan berkas persyaratan yang tercantum di atas adalah benar, sah, dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian data, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya secara moral maupun hukum.
Sorong, 22 Mei 2026
Yang membuat pernyataan,
---
NIA: KRMXXXXXXXX
Yang membuat pernyataan,
---
NIA: KRMXXXXXXXX