PENDAFTARAN NOMOR INDUK ANGGOTA (NIA)

Form Input Data Warga Karima

Silakan isi data di bawah ini dengan lengkap dan benar sesuai dokumen asli.

I. DATA KEPENDUDUKAN & PERSONAL

Asal Daerah* -- Pilih Asal Daerah -- Kota Madiun Kab. Magetan Kab. Pacitan Kab. Ngawi Kab. Madiun Kab. Ponorogo

NIK (Sesuai KTP)*

Nama Lengkap*

Jenis Kelamin* -- Pilih Jenis Kelamin -- Laki-laki Perempuan

Golongan Darah* -- Pilih Golongan Darah -- A B AB O

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pendidikan Terakhir* -- Pilih Pendidikan -- SD SMP SMA/SMK D3 S1 S2 S3

Status Pernikahan* -- Pilih Status -- Belum Kawin Kawin Cerai Hidup Cerai Mati

Pekerjaan / Profesi

II. INFORMASI KONTAK

Nomor HP Pribadi (WhatsApp)*

Nomor HP (Darurat)

III. ALAMAT SESUAI KTP

Alamat Lengkap (KTP)

Provinsi (KTP)

Kab/Kota (KTP)

Kecamatan (KTP)

Kelurahan (KTP)

IV. ALAMAT DOMISILI DI PAPUA BARAT

Alamat Lengkap (Domisili)

Provinsi (Domisili)

Kab/Kota (Domisili)

Kecamatan (Domisili)

Kelurahan (Domisili)

V. UNGGAH BERKAS MEDIA

Upload Foto Profil*

Format: JPG, JPEG, PNG. Maksimal 2MB.

Upload Foto KTP / KK*

Format: JPG, JPEG, PNG, PDF. Maksimal 5MB.

VI. LAIN-LAIN

Kesan

Pesan

Sedang memproses & mengunggah file. Mohon tunggu beberapa saat...

✔

Pendaftaran Sukses!

Nomor Induk Anggota (NIA) Anda adalah:

KRMXXXXXXXX

Pendaftaran sukses! Mohon tunggu beberapa saat untuk proses validasi data dan berkas oleh Admin Paguyuban sebelum kartu Anda aktif.